高某某，男性，首诊时间：2024年8月29日。

主诉：间断双下肢水肿9年余，加重1周。

现病史：患者缘于9年前无明显诱因出现眼睑及双下肢浮肿，于当地医院检查发现尿蛋白升高，具体不详。遂就诊于河北医科大学第二医院，诊断为肾病综合征，予激素静点治疗后病情好转，尿蛋白转阴后出院（具体检查及治疗不详），出院口服醋酸泼尼松30mgQd。2023-04-25 24小时尿生化三项：24小时总尿量 3.55 L,尿总蛋白 14.50 mg/dL,尿微量白蛋白 63.20 mg/L,24H尿蛋白 0.51 g/24h,24H尿微量白蛋白 224.36 mg/24h,24H尿肌酐 887.50 mg/24h,尿微量白蛋白/肌酐 252.80 mg/g Cr。治疗好转后出院。

1周前患者出现感冒，发热，最高温度38.4℃，双下肢水肿加重，自行服用蓝芩口服液，输消炎药（具体药物不明）后体温降至正常。现主症：双下肢轻度水肿，倦怠乏力，纳寐一般，尿中泡沫增多，大便质稀，1次/日。舌质暗红,苔色白,苔质腻,脉象沉细。

中医诊断：水肿（脾肾阳虚，瘀血阻络证）

西医诊断：肾病综合征。

治法：温补脾肾、化瘀通络。

方药：熟地黄 15g，山药 12g，酒萸肉 10g，陈皮 15g，茯苓 15g，麸炒白术 15g，葛根 20g，积雪草 15g，穿山龙 15g，鬼箭羽 15g，白芍 12g，甘草片 6g。共3副,每副100ml,每日一剂,水煎服,100ml饮片。

二诊：患者双下肢水肿减轻，仍感乏力，纳寐一般，尿中泡沫较前减少，大便质稀，1次/日。舌质暗红,苔色白,苔质腻,脉象沉细。在原方基础上去掉、茯苓、白术、鬼箭羽、白芍；山药减量至10g，增加麸炒芡实 15g，金樱子肉15g以健脾补肾收敛固涩，增加川芎12g以活血祛瘀。

三诊：患者现双下肢微肿，尿中泡沫减少，偶感乏力，纳一般，寐可，大便成形，1次/日。舌质暗红,苔色白,苔质腻,脉象沉细。辅助检查：尿常规：尿蛋白 ++；葡萄糖 +++；颗粒管型 1.00/μL；透明管型 3.00/μL；病理管型 1.00/μL。在原方基础上山药增加至15g，熟地黄减量至12g，增加黄芪20g、当归10g以健脾补肾，化气利水消肿，增加青风藤12g、白茅根20g、绵萆薢15g以清热利湿、活血通络，增加苍术15g、白术15g、炒莱菔子15g 以健脾化湿，以消生痰之源。

四诊：患者与前症状大致相同，现双下肢微肿，尿中泡沫减少，偶感乏力，纳一般，寐可，大便成形，1次/日。舌质暗红,苔色白,苔质腻,脉象沉细。

山药增加至15g熟地黄增加至20g，当归增加至12g以健脾补肾，青风藤增加至20g，穿山龙增加至20g，积雪草增加至20g以清热利湿消肿，增加黄芩片15g以清热。

五诊：患者现尿中泡沫明显减少，双下肢微肿，纳可，寐可，大便成形，1次/日。舌质暗红,苔色白,苔质腻,脉象沉细。辅助检查：24小时总尿量 2.8 L, 尿总蛋白 1149.30 mg/dL, 尿微量白蛋白 8749.40 mg/L, 24H尿蛋白 32.18 g/24h, 24H尿微量白蛋白 24498.32 mg/24h, 24H尿肌酐 1848.00 mg/24h, 尿微量白蛋白/肌酐 13256.67 mg/g Cr 。在原方基础上增加六月雪15g、土茯苓15g以利湿去浊，增加麸炒芡实20g，当归增加至15g以健脾补肾、收涩固脱。

按语:患者青少年男性，平素喜食寒凉食物，日久损及脾肾阳气，脾阳不振，失于运化水液，肾阳衰微，失于化气行水，水液输布失常泛溢肌肤，发为水肿；水湿内停，日久化浊，可见尿浊；湿浊阻滞气机，气不行血，血滞成瘀，加之久病致瘀、久病必瘀；患者舌质暗红,苔色白,苔质腻,脉象沉细。皆为脾肾阳虚，兼有湿浊血瘀之象。本病病在脾肾，为本虚标实之证，以脾肾阳虚为本，湿浊、血瘀为标。