赵某，男，首诊时间：2024年8月25日

主诉：发现肌酐升高6年余。

现病史：患者6年余前发现肌酐升高，约200umo1/左右，就诊于邯郸市中心医院，行肾穿检查，病理诊断：符合轻度系膜增生样肾小球病变部分肾小球硬化（8/132，轻度（25%2慢性肾小管-同质损伤。（此病例肾活检硬化的肾小球呈缺血性球性硬化，不除外高血压病肾损伤，请结合临床。》住院予以对症治疗，肌酐降至140umo1/L，病情好转后出院。出院后未规律复诊及规律服用降压药物。1年余前无明显诱因出现右侧肢体活动不利，查MR头颅弥散成像DWI（1.5T） DWI示：b值1000序列上，左侧基底节区可见小片状高信号，ADC值减低。左侧基底节区DWI高信号，考虑急性脑梗死，建议结合平扫。于我院住院对症治疗，查血肌酐：287 wmol/L，症状缓解后出院。出院后间断复查，2024.06.28门诊查肾功：B2-微球蛋白 11.18 mg/L，*尿素 15.40mmo1/L，肌酐（酶法）597 wmo1/L，于我院住院对症治疗，病情好转出院。近2月患者肌酐逐步升高，2024.08.25门诊查肾功：肌酐（酶法）562 mol/L.， *尿素 14.62 mmol/L，B 2-微球蛋白 12.14 mg/L,2024.09.21门诊查肾功*肌酐（酶法》711 mol/L,2024.10.13门诊查肾功：*肌酐（酶法）801P mo1/L，为求进一步系统诊治，门诊以“慢性肾衰竭”收入院。现主症：周身瘙痒、乏力，双下肢轻度水肿，畏寒肢冷，晨起恶心，无呕吐，纳寐可，小便泡沫多，大便日2-3行，不成形。

中医诊断：慢性肾衰（脾肾亏虚，瘀血停滞）

西医诊断：IgA肾病。

治法：健脾补肾、益气养阴、化瘀通络

方药：酒大黄 15g 、水牛角丝30g（先煎）、士茯苓 40g、茯苓 15g、麸炒白术 15g、黄芪 60g、黄连片 10g、白芍15g、甘草片 6g、陈皮 15g、牡蛎30g（先煎）、醋莪术 15g、桂枝 15g、清半夏 8g、升麻15g、绵萆薢 20g、当归 15g   

 7剂，日1剂，水煎取汁约400ml，分早晚两次温服。

非药物中医疗法：热奄包调节脏腑

予特拉唑嗪片，2mg 日一次降压，阿司匹林肠溶片 1片 日一次抗面小板聚集，阿托伐他汀钙片 20mg 日一次降脂稳斑，非布司他 20mg 日一次以缓解高尿酸，多糖铁复合物胶囊 0.3g 日一次以纠正肾性贫血。

二诊：患者水肿减轻，纳食好转，仍感倦怠乏力，夜寐欠安，二便调，舌暗淡，少苔，脉沉细。查体：BP110/70mmHg。复查：血生化：白蛋白32.4g/L，24小时尿蛋白定量：2.31g/24h。

中药方剂黄芪加量至60g，以进一步加重健脾益气之效，增加合欢皮10g、首乌藤10g，以解郁安神，助其睡眠。西医继续应用抗凝、调脂等对症治疗不变。

三诊：患者水肿基本缓解，纳食较前好转，仍倦怠乏力，口干多饮，夜寐欠安，二便调，舌暗淡，少苔，脉沉细。查体：BP:115/70mmHg。复查：血生化：白蛋白34.3g/L，血糖6.12mmol/L；24小时尿蛋白定量：1.52g/24h。继续口服当前中药汤剂。

四诊：患者浮肿减轻，身上偶有瘙痒，纳寐可，大便2-3次/日，质稀小便有泡沫，舌淡苔黄。前方基础上加蛇床子10g，其余治疗不变。

按语:患者初诊中医辨证为脾肾阳虚证，瘀血阻络证，故中药汤剂方中黄芪、炒白术、茯苓、陈皮益气健脾补肺为君药；当归、醋莪术活血消癥，土茯苓、绵草薢、酒大黄、黄连片、水牛角丝祛湿泄浊共为臣药；煅牡蛎收敛固涩：升麻、清半夏降逆止呕，桂枝、白芍和营养血共为佐药，甘草调和诸药为使药。患者肌酐升高较快，故增加土茯苓、绵草薢、酒大黄、黄连片、水牛角丝祛湿泄浊使肌酐有所出路。二诊时患者水肿减轻，纳食好转，仍感倦怠乏力，夜寐欠安，二便调，脾肾功能较前有所恢复，但患者仍有疲倦乏力，故增加黄芪用量，患者思虑过度，故加用合欢皮、首乌藤以解郁除烦安神助眠。三诊至四诊时，健脾补肾、益气养阴、化瘀通络方药与患者辩证趋于平衡稳定，此类用药调整较少。患者思虑过多，添加合欢皮、夜交藤等助患者清心除烦，患者诉皮肤瘙痒，加蛇床子祛风止痒。

慢性肾衰竭病程漫长，病情变化复杂。根据古代文献中的记载，研究探索古代医家的治疗方法和思路。郭登洲教授认为，健脾补肾、泄浊祛湿为本病的主要治法，方以酒大黄通腑泄浊，健脾益气则用黄芪、白术等药物，滋阴补血则用熟地黄、当归，土茯苓、水牛角丝、绵草薢、积雪草祛湿化浊。根据其舌脉症患者存在脾肾不足，脾为后天之本，气血生化之源，五行属土，为阴中之至阴。脾主运化，能够将水谷转化为精微物质，并输送到全身。若脾失健运，则出现食欲不振、腹胀、便溏，以及倦怠、消瘦等精气血生化不足的病变。消化道症状也是慢性肾衰竭最重要的症状之一。若肾元不足，命门火衰，升降失序，膀胱气化不利，水液横溢于四肢则为水肿；脾为运水之脏，脾虚则土不制水而反侮，肾虚则水无所主而妄行，清浊不分，致水湿内停，浊瘀阻滞，气机升降失司，进一步加剧疾病进展。故祛湿化浊的同时兼顾脾肾的治疗，使肾病的治疗效果显著提升。