尚某，男，首诊时间：2024年3月18日

主诉：双下肢水肿半年余，加重1周。

现病史：患者缘于半年前无明显诱因出现双下肢水肿，伴乏力，就诊于“河北医科大学第二医院”，诊断为“肾病综合征、膜性肾病”，经利尿及对症治疗后症状好转出院，出院后规律口服：环孢素 早100mg 晚50mg。1周前无明显诱因再次出现周身水肿，双下肢、小腹、阴囊肿胀明显，查尿液分析示：蛋白质+2，潜血+-，24h尿蛋白定量 8.64g/24h。现为寻求进一步中西医结合系统治疗，遂就诊于我院区，现主症：周身水肿，双下肢、小腹、阴囊肿胀明显，易疲倦乏力，怕冷，纳一般，寐差，入睡困难，小便次数可，有泡沫，大便可，日1-2行。

中医诊断：水肿（脾肾阳虚证 瘀血阻络）

西医诊断：膜性肾病。

治法：健脾补肾、活血化瘀

方药：熟地20g，山药15g，山萸肉10g，青风藤20g，穿山龙20g，鬼箭羽20g，僵蚕10g，龟板10g，蝉蜕10g，芡实20g，金樱子15g，萆薢20g，白茅根20g，黄芪45g，当归15g，甘草6g，土茯苓30g，党参20g，栀子15g，黄芩15g

7剂，日1剂，水煎取汁约400ml，分早晚两次温服。

二诊：患者水肿缓解，倦怠乏力减轻，怕冷，纳一般，寐差，入睡困难，小便次数可，有泡沫，大便可，日1-2行。复查：尿蛋白 ++阳性, 潜血 ++阳性，肌酐 134 μmol/L，24H尿蛋白 2.01 g/24h。中药方剂增熟地、穿山龙至30g，黄芪至60g，加柏子仁15g，酸枣仁15g安神助眠。西医治疗不变。

三诊：患者水肿进一步好转，倦怠乏力不明显，仍畏寒，入睡困难好转，小便有泡沫，大便可，日2-3行。复查：尿蛋白 ++阳性，潜血 ++阳性，24H尿蛋白 1.64 g/24h，甘油三酯 2.53 mmol/L，β2-微球蛋白 4.34 mg/L。中药加川芎15g，升麻15g，牛膝15g，桂枝15g温阳益肾、活血行气。西医治疗从前。

四诊：患者轻微水肿，偶乏力，畏寒好转，寐一般，纳可，复查：尿蛋白 ++阳性,潜血 +阳性,24H尿蛋白 1.23 g/24h。原方去酸枣仁、升麻，加青风藤15g，积雪草15g利尿消肿、清热解毒。西医治疗从前。

按语:患者初诊中医辨证为脾肾阳虚兼有瘀血阻络，故中药汤剂方中重用黄芪、党参、当归补气养血调经，并辅以，青风藤、穿山龙、鬼箭羽祛风通络、活血化瘀，萆薢、土茯苓、白茅根、萆薢、栀子、黄芩能清热利湿泄浊以治其标实。同时患者肾精亏虚，心理压力较大，导致入睡困难，用僵蚕、龟板、蝉蜕平肝熄风、镇静安神。肾虚水谷精微随小便外泄，加芡实、金樱子固涩收敛。二诊时患者水肿缓解，倦怠乏力减轻，怕冷，仍入睡困难，故增熟地、穿山龙、黄芪用量进一步加强补气益肾填精之效，入睡困难则加柏子仁、 酸枣仁安神助眠。三诊四诊时，健脾补肾、益气养阴、化瘀通络方药与患者辩证趋于平衡稳定，故继续对症治疗，中药加川芎、升麻、牛膝、桂枝温阳益肾、活血行气，加青风藤、积雪草15g利尿消肿、清热解毒。肾病治疗效果日益显著。患者膜性肾病的中西医结合治疗效果显著，水肿、乏力等症状明显缓解，24小时尿蛋白定量逐渐下降，虽未达到临床治愈，但整体呈现好转趋势。