lg A肾病是一种常见的原发性肾小球疾病,临床表现以肉眼血尿和(或)镜下血尿为主,可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾功能受损,肾组织活检病理显示在肾小球系膜区以lg A为主的免疫复合物沉积,以肾小球系膜细胞增生、系膜基质增多为基本组织学改变。我根据Ig A肾病的病理、临床表现及疾病的发生发展整体把握，确立以祛邪扶正、标本兼治为原则，以清热利湿、活血通络、健脾益肾为治法的治疗大法，总结如下。

Ig A肾病为免疫病理诊断,是指具有相同免疫病理特征的一组疾病。中医学中并无lg A肾病这一病名,根据其临床表现,可将其归属为“水肿”“血尿”“尿浊”“肾风”“虚劳”等范畴。我将本病归于“肾风”进行论治,认为中医古籍中“水肿”“血尿”“尿浊”“肾风”等疾病临床表现的描述与lg A肾病的临床表现极为相似,但是受限于当时的诊疗手段,在认识上不够全面,都是各种症状肉眼观察的描述,没有认识到疾病的本质。

根据多年临床治疗经验及目前研究认为,湿热为lg A肾病的重要病因,而“血瘀”贯穿始终。清·王士雄《温热经纬》中指出“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热,此皆先有内伤,再感客邪,非由腑及脏之谓”,概括了湿热致病的病因病机。人体水液代谢与肺、脾、肾、三焦关系密切,肺主通调水道;脾主运化水液;肾主水,调节人体水液的潴留、分布、排泄;三焦是水液运行的通道。肺为上焦,主通调水道,为水之上源,肺失肃降,则水道不利,津液停聚而为痰湿。脾居中焦,是水液代谢的枢纽,当各种因素如七情内伤、饮食失节等使脾运化受损,水液停聚,为湿为痰,日久化热,阻滞气机,伤阴耗气。湿为阴邪,其性重浊黏滞,易袭阴位,故而侵犯下焦,肾为五脏之下极,故最易受之。湿热循水液运行三焦,引起肺、脾、肾三脏功能失调,则肺气无以通调,脾气难以转输,肾气不能蒸化,以致水失常道,泛溢肌肤为肿,故见肢体水肿;脾失统摄,肾失封藏,则精微不固而下泄,故见蛋白尿;湿热互结,灼伤肾络,血溢出脉,故见血尿。lg A肾病病程冗长,“久病入络”“久病属瘀”,湿热日久,耗伤阴液,阴亏血耗,则血行迟缓,瘀血内生,瘀血阻络,血不循经,尿血不止,且腰府经气不运,而为腰痛。瘀血日久化毒,毒伤肾络,致肾脏出现微血栓形成等病理变化。“湿热”“血瘀”两者相互影响,共同促进lg A肾病的进展,加重肾脏组织损伤。因此,我认为“湿热内蕴,瘀血阻络”是lg A肾病的基本病机。

根据Ig A肾病“湿热内蕴,瘀血阻络”的病机特点,认为其当从“湿热、血瘀”论治,并结合临床症状及现代病理结果对症治疗。但临床中lg A肾病患者湿热日久,脾肾受损严重,仅用清热祛湿化瘀法无法改善脾肾功能,因此提出了以祛邪扶正、标本兼治为原则,以清热利湿、活血化瘀、健脾益肾为治法,并拟处方如下:大黄6g,土茯苓20g,猪苓15g,薏苡仁20g,茯苓15g,白术12g,陈皮12g,砂仁8g,翻白草15g,倒扣草15g,积雪草15g,当归12g,川芎12g,黄芪30g,生地黄12g,熟地黄12g,山茱萸12g,肉苁蓉10g,甘草6g,具体药量根据患者病情、年龄、性别等综合考虑。方中大黄、土茯苓、猪苓利水渗湿,清泄下焦湿热;薏苡仁、茯苓健脾祛湿,清利中焦湿邪,为君药。白术、陈皮、砂仁健脾益气,燥湿利水;翻白草、倒扣草、积雪草清热利湿解毒;当归、川芎活血化瘀,以上共为臣药。黄芪、生地黄、熟地黄、山茱萸、肉苁蓉益气养阴,健脾益肾,为佐药。甘草益气补脾,调和药性,为使药。临证加减:(1)兼见少量蛋白尿者。宜加用健脾益肾、收敛固涩之药,如芡实、金樱子、五味子、煅龙骨、煅牡蛎等。(2)兼见肾小球硬化及病程日久者。在lg A肾病病理进展过程中会出现肾小球硬化,久病多瘀,根据未病先防原则,及时运用软坚散结、破血逐瘀的药物可以有效延缓疾病的进展。故加用具有强效破血通络作用的虫类药如蜈蚣、僵蚕、全蝎、水蛭、鳖甲、乌梢蛇、地龙等,可以改善临床症状,降低尿蛋白,保护肾功能,同时对血尿也有改善作用。(3)兼见上呼吸道感染者。lg A肾病患者患病日久,肺、脾、肾气虚,机体抵御外邪能力下降,邪气进入机体又加重肺、脾、肾损害,尤以肺气虚常见。lg A肾病患者出现上呼吸道感染症状后,常出现尿蛋白增多或血尿。故针对免疫力低下易感的患者常加用黄精、山药、灵芝等以补益肺脾肾,增强免疫力,达到未病先防的目的;对已出现上呼吸道感染者,急则治标,风寒表证予银翘散加减,风热表证予桑杏汤加减等。(4)兼见尿路感染者。微生物通过上行感染、血行感染等途径引起尿路感染,而尿路感染容易诱发肾脏感染从而引起尿蛋白增多,加重lg A肾病病情。对既往频发尿路感染或已经感染者,常加用菊花、白茅根、泽泻、蒲公英等以清热解毒,清利湿热,控制感染。(5)激素治疗者。大量尿蛋白单纯用中药不能有效控制病情,需要加用激素治疗,但激素为阳药,易耗伤阴液,需加用补阴药以调和,避免阳盛助长湿热;在激素减量过程中,应加用补阳药以调和阴阳,减轻激素减量对机体的影响及患者对激素的依赖。故在激素应用早期,予女贞子、墨旱莲等养阴药;在激素减量过程中根据患者皮质醇分泌情况加用淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天等补阳药。

随着生活水平的提高,不健康的生活习惯和饮食习惯导致lg A肾病的发病率越来越高,发病年龄越来越年轻化。lg A肾病具有隐匿性,一旦出现临床症状多数已较为严重。因此,及早发现、及早治疗对于控制病情进展尤为重要。治疗Ig A肾病需根据不同病理及检查结果,从整体把握,从“湿热、血瘀”入手,辨证论治与对症治疗相结合,及早干预。同时我认为,不良的饮食习惯和生活习惯会使lg A肾病的治疗效果降低,甚至加重病情。所以在治疗期间除了药物治疗外,还要重视饮食及生活习惯的调整。中医理论认为,情志因素对疾病的影响很大,lg A肾病患者常见情绪波动和对疾病的恐惧。肝喜条达而恶抑郁,忧虑过度,肝气郁结,横逆犯胃,导致气机阻滞,加重湿热;或肝郁化火,伤及肾阴,加重肾损害;肝火郁滞下焦,影响膀胱气化,使疾病缠绵不愈。而惊恐伤肾,同样加快疾病的进展。因此,患者要认识到lg A肾病是慢性肾脏病,要调整好心态,做好长期治疗的准备才能保证有效的治疗。最后患者要根据自身血尿、水肿、血压、肾功能等情况适当锻炼,增强体质,改善病情。