慢性肾脏病(CKD)是肾内科临床常见病多发病和疑难病,严重影响患者的生活质量和生命质量,如何改善患者生活质量和生命质量是临床研究的重要课题。2002年美国肾脏病基金会(NKF)《肾脏病/透析的临床实践指南》(K/DOQI)首次提出慢性肾脏病的概念。该指南根据肾脏病患者预后及生存质量将CKD定义为肾损害和(或)肾小球滤过率(GFR)下降<60mL/(min·1.73 m2)持续3个月。肾损害是指肾脏结构或功能异常。肾损害的标志,包括血和(或)尿成分异常和影像学检查异常,肾组织出现病理形态学改变,指南根据GFR水平将慢性肾脏病分为5期。1期:GFR正常,但可出现肾脏损害的临床表现(如尿检异常或肾脏组织学改变);2期:轻度慢性肾功能受损,GFR 6889 m L/(min·1.73 m2);3期:中度慢性肾功能受损,GFR 3059 m L/(min·1.73m2);4期:严重慢性肾功能受损,GFR 1529 mL/(min·1.73 m2);5期:终末期肾病,应考虑肾脏替代治疗,GFR<15mL/(min·1.73 m2)。治疗上,指南建议CKD 1、2期应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)以控制血压、降低尿蛋白;3期应纠正贫血,调节钙磷代谢紊乱以延缓肾脏损伤;4、5期则以肾脏替代治疗为主以维持生命。从事临床多年，对慢性肾脏疾病的发病机制及诊治有着较深刻的认识,以“健脾补肾,化湿泄浊”为基本治疗原则,同时结合中医辨证分型和西医CKD分期治疗CKD,对于延缓病情发展、改善患者生活质量提高患者生存质量,取得较好疗效。总结如下。

古典医籍中有关“水肿”“癃闭”“关格”“虚劳”等疾病临床表现的描述与“CKD”极其相似,而“水肿”“癃闭”“关格”“虚劳”诸病是水液运化异常和代谢障碍不同阶段的主要临床表现,其病变实质是“水气病”,《金匮要略方论》首次提出“水气病”之病名,并专设“水气病脉证并治”篇。因此将CKD命名为“水气病”可涵盖因水代谢异常而引起的“水肿”“癃闭”“关格”等疾病,符合中医传统理论,又基本体现CKD的发生发展过程及其基本病机。继承先贤关于“水气病”的病因病机、治则治法、处方用药,并加以创新,对于认识和治疗CKD具有重要意义。

现代医学认为CKD是各种慢性肾脏疾病发生发展的最终结局,高血压、糖尿病、泌尿系感染和结石、肾脏毒性药物等均可直接引起肾脏损伤,并加速CKD的发生发展。CKD属中医“水气病”,其发生发展具有多因性和多脏腑功能损伤。水气病发病的原因包括先天禀赋不足和后天失养两方面,与现代医学CKD发生发展的遗传因素和条件致病因素的认识是一致的。中医认为先天禀赋不足和疾病易感性是水气病发生发展的内因和基础,六淫外感、饮食不节、情志内伤、劳倦损耗、药石不当和过敏等则是水气病发生发展的外因和促发条件。

基于对CKD病因病机的基本认识,治疗上通常以标本兼治、补泄同施为治则,以补脾益肾敛精和化湿泄浊解毒为通治法,同时根据CKD分期和中医辨证分型随证加减。

1补脾益肾助正气

脾肾虚衰为CKD的主要病机,因此确立了补脾益肾扶正为CKD的治疗根本。如《景岳全书·肿胀》所说:“水肿证以精血皆化为水,多属虚败,治宜温脾补肾,此正也。“脾气强健,则能运化、固摄水谷精微,肾阳充足,则能温煦肌体以输布水湿。方中多应用黄芪、太子参、茯苓、白术、山药等补益脾气,仙灵脾、菟丝子等以温煦肾阳,生熟地黄、墨旱莲、女贞子、黄精等填补肾添精。

2 利水化湿泄浊毒

CKD患者患病日久,脾肾不足,不能运化和排泌水湿,水湿停聚而内停三焦外溢肌肤,形成水肿;水湿内停久而化浊,湿浊日久化热成瘀,形成湿热浊毒瘀血,故祛湿泄浊化瘀通络为治疗CKD的常见治法。临床上以水肿为主症者,多用茯苓、猪苓、大腹皮等以甘淡疏泄、利水消肿;以恶心,纳差,舌苔厚腻浊腻者,多用土茯苓、萆等以化湿泄浊;出现口干,口渴,舌苔黄腻者,多为湿浊热化,多用水牛角丝、黄芩、黄柏、蒲公英、白花蛇舌草、大黄等以清热解毒化湿泄浊。

3 活血化瘀通肾络

现代医学认为在慢性肾脏病发展过程中肾小球硬化、肾间质纤维化和肾小管萎缩逐渐进展和加重,是CKD的病理基础,基于肾脉瘀阻的认识,临床重视活血通络软坚散结药物的应用。虫类药物可善行而通络,可搜剃肾脏络脉之顽痰死血,对于改善肾络瘀阻活血化瘀疗效很好。