糖尿病在发达国家和发展中国家都是重大的公共卫生挑战,预计到2030年全球将有6.43亿糖尿病患者,其中有30%-40%糖尿病患者将进展为糖尿病肾病。糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一,是造成造成慢性肾功能衰竭的重要原因,临床以多饮、多食、多尿及尿微量白蛋白及双下肢浮肿为特征表现,为目前引起终末期肾病的首要原因,对患者健康有着严重的威胁。络病理论作为中医理论体系的重要组成部分,随着其理论体系与临床实践的不断发展完善,络病理论已被广泛应用于肝纤维化、糖尿病肾病、脑血管病、冠心病以及子宫腺肌病等多种慢性疾病的辨治中,并获得了较为显著的疗效。这些年来络病理论的深入研究拓展了中医药在隐匿性、潜在性、危险性、难治性疾病的新思路,可为临床治疗糖尿病肾病提供新的方向。

络脉是经络系统的重要组成部分,有沟通经脉、运行气血、反映病候和治疗疾病的作用。肾络是络脉的一部分,肾脏之营养物质皆由肾络弥散灌注到肾脏组织,肾络之功能协调保证了其发挥濡润营养的作用;肾络的功能与现代医学中的肾小球毛细血管网结构相似,肾小球及其毛细血管壁发挥其滤过作用,保证了微循环畅通。

中医古籍无糖尿病肾病的记载,临床多以口干、多饮、多食、多尿合并蛋白尿、水肿等病症,将其归属于中医消渴病继发的“水肿”、“肾渴”、“关格”、“肾消”、“消瘅”、“肾痟”等范畴。临床上糖尿病肾病多由素体亏虚、饮食内伤、劳倦伤脾、久病入络、风邪侵袭有关。消渴病日久,气阴两虚,渐至肾络失于濡养;风邪善行多变,趁虚结于肾络,肾络风动;脾肾亏虚日久,水液停聚肾络,日久肾络虚寒;肾络迂曲,病邪易于留存,日久肾络徵瘕;因此,糖尿病肾病病机为肾络损伤,治疗主以“补虚通络”为基本原则，其治法如下。

1气阴两虚型

糖尿病多因先天禀赋不足或后天饮食失节、情志不畅等原因引起的气津两伤,日久伤及肾络,引发糖尿病肾病。此期患者主以口渴多饮,倦怠乏力,烦热盗汗,消瘦,舌红少津,苔少或剥花,脉细数为特点。针对此证型选用补阳还五汤为底方进行加减,功用补气活血,养阴通络;临证常加味葛根,葛根味辛凉,既可清肾络之热,又可养肾络之阴;若患者出现口渴烦热,生地、丹皮、玄参、黄精等药物也有养阴清热之功;若患者出现五心烦热、失眠多梦可选用琥珀粉、龙齿、醋龟甲等血肉有情之品滋阴养血,重镇安神。

2肾络伏风型

“风为百病之长”,风邪为六淫之首,善从口鼻侵入肌表,进而侵犯其他部位;亦可于冲脉血虚之时,扰动肝风,肝风下行,侵及肾络。此期患者多表现为头晕目眩,头胀头痛,颜面潮红,性急易怒,腰酸腰痛,小便出现大量泡沫。根据此证型常采用加味升降散,功用祛风清热,升清降浊之功。方中以白僵蚕、蝉蜕,借助虫类药物的蠕动之力,走窜之性,善入细微空隙之所,直达肾络,祛风达邪;藤类药物在生长过程中纵横交错,蔓延舒展,取向比类,形如络脉,故在此期常采用夜交藤、首乌藤、络石藤祛风通络,补益肝肾。

3脾肾阳虚型

脾主运输全身精微物质,为后天之本,气血生化之源,脾之盛衰直接影响着其他脏腑的生理功能;脾虚则肾关不固,精微外流,出现尿浊、消瘦等证。此期患者多表现为腕腹胀满,肢体沉重,肢体水肿,下肢尤甚,腰膝冷痛,舌淡苔白腻,脉沉滑。在此期治疗常选用真武汤,温阳利水、健脾燥湿;方中附子为大辛大热之品,温养肾络以助气化,暖脾化浊温运水湿。若兼见兼见腕腹胀满,食欲不振者,宜加砂仁、木香、陈皮、枳实以理气健脾,燥湿化痰;若湿热下注,小便黄赤者宜加黄柏、薏苡仁、牛膝等清化湿热,引热下行;若患者出现蛋白尿增多则选用覆盆子、金樱子、菟丝子、蛇床子温肾固经。

4徵瘕阻络型

糖尿病肾病迁延日久,肾络损伤严重,病机转化繁杂,导致浊毒内蕴。肾络迂曲复杂,故邪易入难出。临床主以面色黎黑,恶心呕吐,面目浮肿、神疲体倦、口中尿味,尿少或无,舌质淡红,苔淡白,脉沉细无力。叶天士提出:“藉虫蚁血中搜剔,以攻通邪结”，此时患者肾元衰惫,浊毒丛生,邪毒留置脏腑经络,肾络徵瘕,郁滞难化故选用加味抵挡汤,功用化浊消徵,通补肾络。方中水蛭、虻虫搜邪剔络,深入隧络,直达肾络,攻剔痼结之徴瘕;方中大黄取其通腑降浊、清热泻火之功效,荡涤体内湿热浊毒、化瘀消徵;在配伍虫类药的基础上可配伍煅龙骨、煅牡蛎具有滋阴潜阳、软坚散结、消徵通络之功。